Le plexus brachial est constitué de 5 racines nerveuses C5, C6, C7, C8 et D1 qui sortent de la moelle épinière au niveau des cervicales.
Ces racines fusionnent pour former les nerfs spinaux qui eux-mêmes deviennent le 1 er tronc primaire (C5 et C6), le 2ème tronc primaire (C7) et le 3ème tronc primaire (C8 et D1). Trouvés sous la clavicule, ces troncs se réorganisent pour former les branches distales; le nerf musculo-cutané, le nerf circonflexe, le nerf cubital, le nerf radial et le nerf médian.
Durant la naissance difficile de gros bébés, la délivrance par le siège de bébés plus petits ou dans d’autres circonstances, les racines peuvent être étirées. De cette traction peut résulter une élongation dans le prolongement du nerf, une rupture ou un arrachement depuis la moelle épinière.
Nous trouvons le plus souvent les racines supérieures C5 ou C6 rompues et les racines inférieures C8 ouD1 généralement arrachées. Ceci est dû à la disposition anatomique des racines. La paralysie résultant reflète le nombre de racines affectées bien qu’il n’y ait pas de relation directe entre une racine et une paralysie précise ; la plupart des racines se chevauchent.
Il est compréhensible qu’une racine arrachée de la moelle épinière ne récupèrera pas. Il n’est pas possible qu’une fibre nerveuse puisse venir de la moelle épinière et coloniser le nerf.
Lors de la traction, si la gaine nerveuse est préservée, les fibres pourront grandir encore et il y a une bonne chance pour qu’une récupération spontanée se produise. Si la gaine nerveuse est affectée, le nerf poussera et certaines fibres pourront joindre la partie distale et permettre quelques signes mineurs de récupération mais ces fibres seront limitées et donneront une activité musculaire pauvre.
Un résultat typique fonctionnel pauvre après récupération spontanée
Lors du diagnostic d’un cas, il est très difficile de déterminer si les gaines nerveuses sont ou non en continuité.
Pendant des années, les chirurgiens ont essayé de prédire une récupération possible d’un enfant avant de décider si une exploration chirurgicale doit se produire. Le problème est que le résultat final ne sera précisément connu qu’à 2 ou 3 ans et qu’à ce point, il sera trop tard pour une réparation chirurgicale primaire. Alors, les muscles ne peuvent pas être proprement ré innervés. C’est pourquoi différentes méthodes ont été évaluées avant de prédire le résultat et déterminer la nécessité d’une réparation chirurgicale.
En 1977, avec TASSIN, nous avons suivi un grand nombre d’enfants qui n’ont pas eu de réparation chirurgicale primaire depuis la naissance jusqu’à l’âge de 3 ans. Nous avons pu établir une relation entre le résultat final, l’étendue de la blessure et l’âge de récupération. Nous nous sommes aperçu que si le muscle biceps n’avait pas récupéré à l’âge de 3 mois, la qualité du résultat final était généralement pauvre ; si le biceps récupérait avant l’âge de 3 mois, le résultat final du membre était tout à fait bon.
Alors, il fut décidé que :
L’ABSCENCE DE RECUPERATION DU BICEPS A L’AGE DE 3 MOIS EST UNE INDICATION POUR UNE REPARATION CHIRURGICALE PRIMAIRE.
La plupart des équipes dans le monde utilisent ce schéma bien que certains attendront plus longtemps ou utiliseront une échelle différente.
Si le bébé a une paralysie complète de l’extrémité supérieure, c’est un peu différent : dans ce cas, le facteur le plus important est la récupération de la main
S’IL N’Y A PAS DE RECUPERATION DE LA MAIN A 3 MOIS, MEME AVEC RECUPERATION DU BICEPS, LE PLEXUS DOIT ETRE REPARE.
Dans ce cas, le syndrome de Claude Bernard Horner est un autre signe de sévérité : du côté paralysé, l’œil est légèrement fermé, avec des larmes et un myosis. Ce signe correspond généralement à un arrachement de la racine D 1 de la moelle épinière.
Signe de Horner à l’oeil droit dans une paralysie totale.
LE FACTEUR TEMPS EST IMPORTANT!
Si l’on attend trop longtemps, la décision est très difficile car une récupération se sera produite et que la réparation recommence le processus de récupération à zéro et il y a une perte de fonction post-opératoire. C’est difficile pour une famille d’accepter une perte immédiate pour une hypothétique récupération plus tard.
La chirurgie primaire des nerfs est toujours possible, et peut donner de très bons résultats chez des bébés plus âgés (2-3 ans, parfois plus) mais la barrière psychologique est très importante.